Les nouvelles techniques pour traitement du cancer

La chirurgie des tumeurs assistée par ordinateur

Une collaboration étroite entre la chirurgie, l’informatique et la robotique devrait permettre aux chirurgiens de décider et d’exécuter une biopsie et/ou un geste curateur extrêmement précis après l’examen clinique, biologique et radiologique. Dans la neurochirurgie des cancers, les applications des robots stéréotaxiques sont multiples :

• Les biopsies stéréotaxiques,
• L’insertion de cathéter intrakystique,
• La curiethérapie.
• Le robot microscopique s’adresse à l’optimalisation de la voie d’abord, à l’atteinte de tumeurs profondes de petite taille et à la reconnaissance des limites de résection.

Cette nouvelle technologie, en plein développement, permet d’espérer traiter d’autres tumeurs que les tumeurs cérébrales.

L'hyperthermie

LE PRINCIPE Chez l’homme, les premières morts cellulaires apparaissent à 41°C et l’ensemble des lignées sont détruites à 45°C après une durée d’exposition de deux à trois heures. Les tissus cancéreux sont encore plus sensibles à la chaleur car présentent des phénomènes de nécrose qui entraînent des troubles de leur thermorégulation et de leur métabolisme à cause de l’anoxie engendrée par une altération de leur vascularisation.La destruction des cancers par l’hyperthermie parait donc une voie de recherche possible et ceci d’autant plus que l’hyperthermie facilite, ou est facilitée, par certaines drogues cytotoxiques comme la mitomycine C et par la radiothérapie. LES TECHNIQUES Cette technique est utilisée en clinique de plusieurs façons. L’hyperthermie locale Elle est produite par ultrasons ou rayonnements électromagnétiques. L’hyperthermie interstitielle couplée à la curiethérapie permet déjà de traiter les tumeurs bronchiques, de la prostate, du col utérin, les sarcomes des parties molles. L’hyperthermie régionale Cette technique est en cours d’évaluation. Elle est utilisée soit en irriguant des cavités avec des sérums chauds associés à des antimitotiques (vessie, péritoine, plèvre) pour traiter des lésions métastatiques diffuses (carcinose péritonéale des cancers de l’ovaire, des cancers digestifs) soit au cours de circulation extracorporelle dans le traitement des sarcomes, des mélanomes, des membres. L'hyperthermie per-chirurgicale Elle peut être utilisée pour provoquer la mort cellulaire, qui, comme nous l'avons vu, survient entre 41 et 45°C. Se plus, l'hyperthermie potentialise les effets cytotoxiques de certains médicaments comme le cisplatine et la mitomycine C. On réalise ainsi des chimio-hyperthermies intra-péritonéales en irriguant la cavité en continu avec du sérum chaud dans le traitement des carcinoses péritonéales diffuses des cancers de l'ovaire ainsi que des cancers gastriques et colorectaux.

La cryochirurgie des cancers

Son but est la dévitalisation des cancers par congélation in situ par un liquide refroidissant (azote) circulant dans des sondes mises au contact des tumeurs. La température nécessaire pour obtenir la mort cellulaire doit être inférieure à moins 40°C. Cette basse température doit être répartie dans l’ensemble de la tumeur pour éviter les rechutes. Très tôt utilisée dans la destruction des tissus superficiels (cancers cutanés, de la cavité buccale, du col utérin et du vagin...), grâce au développement de l’échographie intra-opératoire, cette technique est expérimentée dans les tumeurs viscérales (prostate, tumeurs hépatiques). Cette technique est à l’étude dans les hépatomes et à titre palliatif dans les métastases hépatiques des tumeurs endocrines.

Le couteau acoustique (HIFU)

Cette technique a comme principe la destruction des tissus par coagulation thermique et nécrose dans une zone limitée grâce à l’interaction de l’énergie mécanique vibratoire avec la biologie cellulaire comme. C’est à partir de 1950 que le Dr Fry a développé la sonoablation grâce à la High Intensity focused Ultrasound (HIFU) sur de nombreux modèles tumoraux expérimentaux (mélanome malin, cancer du sein, nodule thyroïdien, ganglion, tumeurs hépatiques...). L’utilisation en clinique du « couteau acoustique » reste expérimentale. Trois types de destruction acoustique sont à l’étude pour des tumeurs profondes :

• La voie externe.
• La voie intraluminale avec anesthésie générale ou épidurale.
• La voie opératoire sous anesthésie générale.

Cette méthode non invasive pourrait devenir prochainement une alternative à la chirurgie radicale ou à l’irradiation des cancers T1/T2 de la prostate. La destruction tumorale prostatique par HIFU peut être aussi utilisée à titre palliatif dans les cancers prostatiques évolués. Le cancer du rein est souvent découvert de façon fortuite au cours d’exploration abdominale. A l’avenir, si les patients sont médicalement inopérables, ou si on ne doit pratiquer qu’une néphrectomie partielle pour cancer, la technique de sonodestruction pourrait être utilisée car elle a montré son efficacité sur le plan expérimental dans cette indication. Les cancers du foie primitifs ou secondaires peuvent être détruits sur le plan expérimental par voie transcutanée sans lésion des tissus sains traversés et avec protection des éléments nobles intrahépatiques au voisinage de la tumeur. Cette technique est donc particulièrement intéressante pour les localisations hépatiques multiples.

La chirurgie laser et la photochimiotherapie

LA PHOTOCOAGULATION DES TUMEURS PAR LES LASERS Elle a prouvé son efficacité dans la destruction de nombreuses tumeurs, en particulier dans la vaporisation des états précancéreux (col utérin, cavité buccale, peau...) et dans le traitement palliatif des cancers de l’œsophage, du poumon et du rectum. Les lasers utilisés comme « couteau laser » sont utiles dans l’exérèse des tissus irradiés et dans les lésions infectées car la vaporisation laser diminue la prolifération microbienne. LE LASER NDYAG Les traitements curateurs par le laser NDYag donnent des résultats intéressants dans les cancers du rectum, de l’œsophage, de la trachée et des bronches chez les patients médicalement inopérables. La combinaison d’un faisceau laser NDYag à la robotique devrait permettre la photocoagulation de tumeurs profondes (foie, rein, etc.). LA PHOTOCHIMIOTHÉRAPIE Le principe de la photochimiotherapie est basé sur la rétention d'un médicament par les cellules ou tissus tumoraux. Ces « photosensibilisants » sont administrés par voie veineuse ou topiquement. Ils sont non toxiques et retenus plus ou moins sélectivement par les cellules tumorales. Les « photosensibilisants » deviennent toxiques après absorption lumineuse à une longueur d'onde adaptée. Le « photosensibilisant » est l’hématoporphyrine (HPP) qui a une forte affinité pour les tissus à fort index mitotique. Elle est administrée au malade avant que le tissu tumoral, ayant capté l’HPP, soit soumis à l’irradiation d’un laser produisant un rayonnement dans le rouge avec longueur d’onde de 630 nm. Cette irradiation entraîne des réactions de photosensibilisation produisant des métabolites toxiques qui, pour les cellules ayant capté l’HPP, provoque la nécrose. Cette méthode prometteuse est actuellement testée dans les cancers de l’œsophage, des voies aériennes supérieures, de l’estomac, du rectum, ainsi que pour le traitement des glioblastomes.