TRAITEMENT CANCER DU SEIN


Comme pour tous les cancers, il repose idéalement (du point de vue médical) sur l'ablation chirurgicale de la tumeur, qui permet dans le même temps d'en faire le diagnostic de certitude. Le problème suivant est de faire le bilan d'extension : présence ou non de ganglions atteints, présence ou absence de métastase.

Cependant la mutilation mammaire correspond aussi en général pour les femmes à une mutilation psychologique et sociale, les seins étant un des symboles de la féminité parmi les plus forts. Certaines femmes peuvent vivre cette mutilation comme une négation de leur féminité et donc de leur personnalité.

Il existe aussi d'autres traitements comme la chimiothérapie, la radiothérapie et l'hormonothérapie, qui dans certains cas peuvent être utilisés pour obtenir une diminution de la tumeur en préalable d'une opération chirurgicale. L'efficacité et les risques de chaque type de traitement dépendent du type du cancer, de son extension et du terrain.

Stratégie thérapeutique

Il existe un grand nombre de traitements disponible pour la cancer du sein. Chaque situation doit être individualisée et traitée de façon optimale.

Pour le cancer du sein localisé : Le traitement a presque toujours un objectif curatif. Il repose sur les quatre armes thérapeutiques que sont la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et l'hormonothérapie. La chirurgie est l'étape indispensable du traitement curatif du cancer du sein, les autres traitement ne visant généralement qu'à réduire le risque de rechute. Ils seront donc indiqués si ce risque est important et si le bénéfice supposé du traitement est suffisant, car tous ces traitements ont des effets secondaire. Le bénéfice attendu doit donc être mis en balance avec le risque de complication.

Pour le cancer du sein métastatique : À ce stade d'évolution, il est très rare de pouvoir proposer un traitement curatif. Mais les traitements modernes permettent souvent de prolonger la survie de plusieurs années. Il est impossible d'ici détailler les différentes stratégies thérapeutiques envisageables car celles ci dépendent de très nombreux facteurs. Le traitement du cancer du sein métastatique repose d'abord sur la chimiothérapie et l'hormonothérapie. Un traitement chirurgical ou par radiothérapie des sites métastatiques peut être envisagé soit dans un but curatif lorsque tous les sites sont accessibles a un traitement (ex : métastases hépatique ou vertébrale unique) soit dans un but palliatif (Ex : irradiation d'une métastase osseuse douloureuse).

Chirurgie

Ablation de la tumeur

Il existe trois types de chirurgie du sein : la tumorectomie (ablation de la tumeur), la segmentectomie (ablation d'une partie du sein) et la mastectomie (ablation de la totalité du sein).
Dans les cas où la tumeur est prise en charge suffisamment tôt, une chirurgie minime (chirurgie conservatrice) est possible. Parfois il faut enlever la totalité du sein. Une chirurgie reconstructrice peut être faite dans le même temps ou secondairement.

Curage axillaire

Cette technique consiste en l'ablation des ganglions se situant dans le creux axillaire (au niveau de l'aisselle). Cette opération a de nombreux effets secondaires du fait que cette ablation déstabilise le réseau lymphatique, pouvant conduire à l'apparition d'un lymphoedème (gros bras). C'est dans le but de diminuer ces effets secondaires que la technique du ganglion sentinelle a été mise en place.

Technique du ganglion sentinelle

Dans une tumeur, le ganglion sentinelle est le premier à recevoir le drainage lymphatique.

Le ganglion sentinelle est identifié grâce à l'injection d'un colorant, accompagné ou non d'un colloïde radioactif. Il est ensuite retiré pour permettre une étude anatomopathologique. Si le ganglion étudié est sain, cette technique permet de ne pas avoir recours à un curage axillaire (retrait de la quasi-totalité des ganglions de la région), ce qui entraînerait des séquelles importantes. Elle peut être appliquée sur des patientes présentant une tumeur faisant moins de 3 centimètres, et concerner jusqu'à 70% d'entre elles.

Cette technique est validée, avec un taux d'erreur inférieur à 10%.

Surveillance après opération

Après le traitement initial, il est indispensable que la patiente soit suivie régulièrement.

La multiplication des examens n'est pas nécessaire, mais la mammographie bilatérale annuelle est indispensable, surtout en cas de chirurgie conservatrice. Selon le cas, elle pourra être associée à d'autres examens complémentaires définis en fonction de chaque cas.

Même un cancer du sein traité d'une façon optimale peut récidiver localement ou à distance (métastase). La récidive peut survenir des années après le traitement initial, d'où l'intérêt de maintenir la surveillance.

Radiothérapie

Elle réduit la mortalité de ce cancer, mais exige une technique irréprochable afin de réduire l'irradiation des tissus sains pouvant entraîner une surmortalité par pathologie cardio-vasculaire. On distingue les radiothérapies sur le sein de celles portant sur les aires ganglionnaires.

  • En cas de chirurgie conservatrice, une radiothérapie doit toujours être réalisée car elle diminue significativement le risque de récidive locale. La radiothérapie sera d'autant plus importante que la femme est jeune.
  • En cas d'ablation totale du sein, la radiothérapie est indiquée, dans certains cas, pour diminuer le risque de récidive locale.
  • L'irradiation des chaînes ganglionnaires est fonction de la localisation de la tumeur et du résultat de l'examen anatomo-pathologique des ganglions.

Chimiothérapie

Elle consiste à administrer des médicaments anti-cancéreux, à intervalle fixe, en général toutes les 3 semaines. Le nombre de cures de chimiothérapie adjuvante (chimiothérapie réalisée après la chirurgie) pour le cancer du sein est entre 4 et 6. Les avantages des chimiothérapies adjuvantes par rapport au traitement chirurgical sans chimiothérapie sont une réduction significative de la mortalité et un taux de récidive moindre. En cas d'atteinte ganglionnaire axillaire, le schéma associant 3 cycles de chimiothérapie avec anthracycline (Farmorubicine°) et cyclophosphamide (Endoxan°) puis 3 cycles avec docetaxel (Taxotere°) est actuellement la référence. Pour les cancers sans envahissement ganglionnaire axillaire, la recherche de facteurs de mauvais pronostic pouvant expliquer une évolution défavorable (grade histologique élevé, pas de récepteurs hormonaux, taille tumorale supérieure à 15 voire 10 mm pour certains, ...) permet de poser également l'indication d'une chimiothérapie adjuvante.

En cas de tumeur avancée ou inflammatoire, il est parfois nécessaire de débuter le traitement par une chimiothérapie (chimiothérapie néo-adjuvante) pour diminuer la taille tumorale et permettre éventuellement une chirurgie conservatrice.
Les chimiothérapies néo-adjuvantes sont aussi pratiquées afin de limiter la taille de l'exérèse : une tumorectomie est parfois suffisante lorsqu'une mastectomie avec chimiothérapie adjuvante était initialement prévue .
Dans cette dernière indication, alors que la mortalité globale, le délai d'aggravation de la maladie et le taux de récidive à distance ne sont pas différents par rapport à la chimiothérapie adjuvante, les récidives loco-régionales seraient plus fréquentes. Il n'existe pas de protocole de chimiothérapie néo-adjuvante de référence actuellement.

Inconvénients : fatigue générale, nausées et vomissements, chute temporaire des cheveux. Ils varient selon les produits utilisés, et sont de mieux en mieux maîtrisés.

Nombre de produits ont fait leur preuve dans le cadre du traitement adjuvant du cancer du sein et ont un protocole de référence, mais d'autres produits arrivent sur le marché et/ou font l'objet d'études.

Thérapies ciblées

Le Trastuzumab a bouleversé la prise en charge de nombreuses patientes. D'autres médicaments sont en cours d'évaluation. Ces molécules sont souvent caractérisées par une bonne tolérance, en revanche ce sont des produits particulièrement chers

Trastuzumab

Les cancers du sein qui surexpriment le gène Her2 de façon importante (ceci concerne environ 25% des cancers mammaires, souvent de mauvais pronostic, puisque Her2 - ou CerbB2 - est le récepteur membranaire permettant d'activer une des voies de la prolifération cellulaire accrue) trouvent avec le Trastuzumab (Herceptin°), un anticorps monoclonal bloquant ce récepteur. L'Herceptin a d'abord été utilisée en situation palliative. Dans ce contexte, l'Herceptin a permis, en moyenne de doubler le temps de survie de ces patientes. Ajoutée à la chimiothérapie adjuvante, l'Herceptin° en perfusion tous les 21 jours, pendant 12 mois, réduit de moitié le risque de rechute chez les patientes HER2+ et d'environ un tiers la mortalité.

Bévacizumab

Le bévacizumab (Avastin) est maintenant utilisé dans le cancer du sein métastatique (autorisation de mise sur le marché français en 2007, en première ligne métastatique). C'est un anticorps monoclonal anti VEGF, délivré en perfusion. Il se fixe électivement sur ce facteur de croissance et bloque ainsi la néo-angiogénèse. Associé au paclitaxel, ce traitement double le temps de réponse (temps jusqu'à progression de la maladie). En revanche, il n'y a pas d'augmentation du temps de survie.

Lapatinib

Le laptinib (Tyverb) est un inhibiteur de tyrosine kinase anti HER2. Donné en traitement oral, il bloque les récepteurs HER2. Chez les patientes HER2+ en échec thérapeutiques après herceptine, taxane et anthracycline, l'association lapatinib-capécitabine double le temps de réponse sans bénéfice sur la survie globale. L'AMM est attendue pour 2008.

Hormonothérapie

Dans environ deux tiers des cancers du sein, les cellules cancéreuses présentent des récepteurs hormonaux en excès. La tumeur est alors dite hormono sensible car les œstrogènes stimulent la prolifération cancéreuse par l'intermédiaire de ces récepteurs. Dans le cancer du sein les traitements hormonaux agiront soit en diminuant le taux d'œstrogènes dans le sang et donc la stimulation des récepteurs hormonaux (castration, anti-aromatases), soit en bloquant les récepteurs hormonaux (anti-œstrogènes).

Suppression ovarienne

  • chirurgicale, par laparotomie ou coelioscopie
  • radique, en réalisant 12 à 16 Gray en 4 à 8 fractions sur un petit pelvis, après avoir repéré la position des ovaires par échographie;
  • médicale, le plus souvent, en utilisant les agonistes de la LH-RH
    • LEUPTORELINE Enantone LP 3,75 mg / 4 sem
    • GOSERELINE Zoladex 3,6 mg/ 4 sem
    • Note : decapeptyl n'a pas AMM dans le cancer du sein

anti-œstrogènes

  • TAMOXIFENE 20 mg/j
    • Mécanisme : antagoniste partiel des récepteurs à l'œstradiol
    • Précaution : faire examen endomètre 1/an, contrôler fonction hépatique et triglycérides, doser œstradiol plasmatique et ajouter LHRH si augmenté, contraception efficace (tératogène).
  • FULVESTRANT 250 mg IM tous les 28 jours
    • Mécanisme : antagoniste des récepteurs à l'œstrogène sans action agoniste partiel.

L'utilisation du tamoxifène est bénéfique s'il existe des récepteurs aux œstrogènes au niveau de la tumeur quel que soit l'âge de la patiente. La durée optimale d’application de l’hormonothérapie adjuvante par tamoxifène est de 5 ans à la dose de 20 mg/j. L'utilisation du tamoxifène réduit le risque de récidive de 8% et celui de décès de 5%.

Anti-aromatases

  • LETROZOLE 2,5 mg/j Femara
    • Mécanisme : Inhibiteurs de l'aromatase non stéroïdienne
    • Précaution : densité osseuse, dyslipidémie
  • ANASTROZOLE 1 mg Arimidex
    • Mécanisme : Inhibiteurs de l'aromatase non stéroïdienne
    • Précaution : densité osseuse, dyslipidémie
  • EXEMESTANE 25 mg Aromasine
    • Mécanisme : inhibiteur de l'aromatase stréroïdien
    • Précaution : densité osseuse, dyslipidémie

Depuis 2004, des nouvelles molécules peuvent être proposées aux femmes ménopausées. Ce sont les inhibiteurs de l'aromatase. Les deux molécules les plus évaluées sont l'anastrozole et le letrozole. Leur profil de toxicité est différent du tamoxifène. L'administration de ces 2 molécules permet de réduire les rechutes après chirurgie du cancer du sein, sans bénéfice quant à la survie globale (versus tamoxifène).

Prévention : comment réduire le risque

Sachant que le cancer du sein est une maladie hormonale, toute action ou thérapeutique visant à diminuer la durée et l'intensité de l'exposition aux œstrogènes est supposée théoriquement efficace.

Actions ou événements diminuant le risque

Plusieurs types d'actions peuvent être menées afin de réduire le risque de survenue du cancer du sein.

Choix gynécologiques

  • Le choix de pilule contraceptive : privilégier les pilules qui ne contiennent pas d'œstrogènes bloquant l'activité ovarienne
  • Une première grossesse à un âge jeune. L'avancement de l'âge de la première grossesse permet de diminuer le risque du cancer du sein car les cycles entre la première grossesse menée à terme et la puberté semble les plus dangereux de ce point de vue. La première grossesse menée à terme agirait tel un vaccin vis à vis du cancer via une différenciation des tissus les rendant moins vulnérables aux hormones.
    A défaut d'avancer l'âge de la première grossesse, il serait souhaitable de diminuer le nombre de cycles pendant cette période au moyen d'une pilule sans règle de type Cerazette.
  • L'allaitement prolongé de bébés (car mettant les ovaires « en sommeil ») réduit le risque. Selon le rapport du WCRF, l'allaitement apporte un bénéfice quel que soit le moment de développement du cancer (pré- ou post-ménopause).
  • Éviter le traitement hormonal de la ménopause (THS). "Le traitement hormonal de la ménopause est désormais considéré comme un facteur de risque du cancer du sein notamment lorsqu'il est pris pendant plus de 5 ans." rapporte Le Figaro en 2008

Choix de mode de vie

  • La perte de poids. L'obésité et le surpoids accroissent le risque de cancer du sein. Le professeur Pierre Kerbrat (centre Eugène-Marquis, Rennes) estimait en 2008 que la lutte contre l'obésité féminine permettrait d'éviter 13.000 nouveaux cas de cancer du sein par an dans l'Union européenne..
  • L'exercice physique. Selon le professeur Kerbrat, la pratique de 30 minutes d'activité physique, 5 jours par semaine, réduirait de 30% à 40% le nombre de nouveaux cas. L'effet protecteur vient à la fois de la lutte contre l'obésité et de l'action de l'exercice sur les sécrétions hormonales Des études américaines ont également montré son effet préventif contre une récidive de la maladie.
  • La réduction de l'alcool. Le risque de cancer du sein augmente avec la prise d'alcool. Une consommation modérée d'alcool accroît le risque de 20% à 30%. Plus précisément, le risque s'accroît de 10% quand la consommation quotidienne d'alcool augmente de 10 g d'alcool (soit un verre)
  • Les choix alimentaires permettent de réduire le risque.
    • Les acides gras trans dans le sang augmentent de près de 50% le risque de cancer du sein chez la femme. Les acides gras trans sont utilisés dans les aliments industriels tels que pains et biscuits industriels, viennoiserie, gâteaux, chips, pâtes à pizzas.
    • Le thé vert et/ou le soja pourrai(en)t avoir des vertus protectrices (ce qui expliquerait le fait qu'en Europe 1 femme sur 12 développe ce cancer, contre une pour 80 au Japon où ces aliments sont très consommés)
    • Après la survenue du cancer du sein, doubler la consommation de fruit et légume ne semble pas diminuer le risque de récidive.
    • On teste en 2008 une supplémentation en oméga 3 afin de voir si celle-ci améliore la chimiothérapie.

Autres

  • La non prise de traitement hormonaux réduirait le risque de cancer du sein.
  • Des traitements de type SERM réduiraient le risque. Cependant, Le Figaro précise en 2008 que ces médicaments "sont encore débattus du fait de leurs effets secondaires."

Traitements chirurgicaux « préventifs »

Des traitements chirurgicaux préventifs ont été proposés chez les femmes ayant des antécédents familiaux de cancer du sein avec mutation sur les gènes BRCA1 ou BRCA2. Chez ces femmes le risque de cancer du sein varie entre 40 et 85 % avant l'âge de 80 ans. Les propositions chirurgicales sont soit l'ablation des deux seins avec ou sans ovariectomie bilatérale, soit l'ovariectomie bilatérale seule.
En cas de mastectomie bilatérale préventive, le risque de développer un cancer du sein dans les cinq ans passe à 2 % au lieu de 30 % chez les femmes non opérées. L'ovariectomie sans mastectomie réduit de moitié le risque de cancer du sein dans les 10 à 15 années suivantes.

Psychologie

Les cancers

Apprendre qu'on a un cancer est très difficile à assumer, tant cette nouvelle a longtemps été considérée comme celle d'une mort imminente. Par ailleurs l'hospitalisation, l'opération chirurgicale et les traitements adjuvants changent profondément la vie du malade. Il est donc essentiel d'apporter aux malades un soutien psychologique adapté.

En France, l'association de Psycho-oncologie étudie comment aider au mieux les cancéreux, ce qui passe en général par la participation à des groupes de patients qui vivent les mêmes épreuves.

Le cancer du sein

Les traitements du cancer du sein étant de plus en plus efficaces et médiatisés en tant que tel, les effets psychologiques sur les patientes sont souvent moins lourds qu'auparavant.

Cependant les cancers du sein diagnostiqués tardivement sont souvent très mutilants. Cette mutilation mammaire correspond en général pour les femmes à une mutilation psychologique et sociale. Le sein étant l'un des plus forts symboles de la féminité, certaines femmes peuvent vivre cette mutilation comme une négation de leur féminité et donc de leur personnalité.

Dans ce cadre, la chirurgie réparatrice peut être proposée, accompagnée une prise en charge psychologique.

1 commentaires:

infolinks