CANCER DE L'ESTOMAC

Cette rubrique a pour but de vous informer pour mieux comprendre ce qu'est cette maladie.
Comme chaque cas est unique, seul le dialogue avec votre médecin vous permettra de bien comprendre votre situation.

Les points essentiels

• L'estomac est un organe creux, situé entre l'œsophage et le duodénum. Il participe à la digestion, par l'intermédiaire des sucs gastriques.
• Dans 9 cas sur 10, le cancer primaire de l'estomac est un adénocarcinome, développé aux dépens des glandes de la muqueuse gastrique.
• L'incidence de ce cancer est en baisse depuis une vingtaine d'années.
• Parmi les facteurs de risque, les erreurs alimentaires (trop de sel) ainsi que le tabagisme sont prédominants.
• Les signes d'alerte sont tardifs et non spécifiques (douleurs, nausées, vomissements, altération de l'état général). Le diagnostic de cancer gastrique repose sur l'endoscopie qui permet de visualiser la lésion et de la biopsier.
• Le seul traitement curatif du cancer de l'estomac est chirurgical : c'est la gastrectomie, partielle ou totale, associée à un curage ganglionnaire.
• Afin d'éviter les complications digestives de la chirurgie gastrique, il est recommandé d'observer des règles hygiéno-diététiques (fractionnement des repas, suppression des sucres rapides, apports protéiques suffisants).
• Le pronostic du cancer de l'estomac est lié aux résultats de la chirurgie (existence ou non de tumeur résiduelle et extension ganglionnaire).

Ce qu'il faut savoir sur l'estomac

L'estomac est un organe creux qui a la forme d'un réservoir. Il est situé dans la région épigastrique, dans la partie supérieure de l'abdomen.
Il fait suite à l'œsophage avec lequel il communique par l'intermédiaire du cardia et se poursuit par le duodénum auquel il est relié par le pylore.

L'estomac est un réservoir qui reçoit les aliments provenant de l'œsophage. Les glandes de la muqueuse gastrique agissent sur la digestion en sécrétant des sucs : l'acide chlorhydrique et la pepsine. L'estomac produit également le "facteur intrinsèque", substance qui permet à la vitamine B12 d'être absorbée dans l'intestin (une carence en vitamine B12 est à l'origine d'une anémie).

Les aliments, fragmentés sous l'effet des sucs gastriques, sont brassés et évacués vers le duodénum sous l'effet des contractions des muscles de la paroi gastrique.

Existe-t-il différents types de cancer de l'estomac ?

• Dans la majorité des cas (95 % des cas), il s'agit d'un adénocarcinome, développé aux dépens des glandes de la muqueuse gastrique. Ce cancer peut parfois compliquer un ulcère de l'estomac.
• Beaucoup plus rares sont les lymphomes malins non hodgkiniens, les tumeurs conjonctives et les tumeurs endocrines.
• La linite plastique est une forme particulière de cancer de l'estomac, correspondant à un adénocarcinome peu différencié.

Les facteurs de risque :

Avec environ 9.000 nouveaux cas par an, le cancer de l'estomac se situe au cinquième rang des cancers en France. Sa fréquence a cependant diminué au cours des vingt dernières années. Son âge moyen de survenue est de 70 ans et touche les hommes dans 6 cas sur 10.

Des facteurs de risque du cancer de l'estomac ont été mis en évidence :
• L'alimentation joue un rôle important : une consommation excessive de viandes, de poissons fumés ou de sel augmente le risque de cancer gastrique.
• Le tabac favorise le développement de nombreux cancers, dont celui de l'estomac.
• L'infection par Helicobacter pylori : la gastrite atrophique, inflammation chronique de l'estomac, induite par la bactérie Helicobacter pylori, augmente le risque de cancer de l'estomac. La diminution de fréquence de cette gastrite, grâce à l'amélioration des règles hygièno-diététiques, a contribué à la baisse de l'incidence de l'adénocarcinome gastrique.
• Certaines maladies rares sont également des facteurs prédisposants, comme la maladie de Biermer, la maladie de Ménétrier et les adénomes gastriques.

Prévention du cancer de l'estomac :

Mieux manger contribue à diminuer de façon significative le risque de survenue de certains cancers, dont celui de l'estomac :
• moindre consommation de viandes, et notamment de charcuterie,
• diminution de la consommation en sel,
• moins d'aliments fumés (poissons ou viandes),
• mais davantage de fruits et de légumes : leur effet protecteur vis-à-vis de certains cancers dont celui de l'estomac a été prouvé. Il est recommandé de manger chaque jour au moins 5 fruits et légumes (frais, surgelés ou en conserve).

L'arrêt du tabac est impératif. Pour cela, une aide peut être nécessaire. Votre médecin traitant ou une consultation antitabac peuvent assurer votre prise en charge. En fonction de votre dépendance à la nicotine et de vos souhaits, diverses méthodes (patchs, gommes, etc.) vous seront proposées.

Dépister un cancer de l'estomac :

Les symptômes pouvant révéler un cancer de l'estomac sont généralement tardifs et non spécifiques : vagues douleurs à l'estomac, perte de l'appétit, nausées, vomissements, fatigue, perte de poids, anémie. Les hémorragies digestives sont rares.
Le diagnostic de cancer de l'estomac repose sur l'examen endoscopique de l'estomac ou gastroscopie qui permet de visualiser la lésion et son étendue. Des biopsies sont effectuées au niveau des zones suspectes et l'examen histologique des prélèvements permet d'affirmer la nature cancéreuse de la lésion et son type.

Un bilan d'extension est alors effectué qui comporte :
• une échographie abdominale, à la recherche de métastases hépatiques et d'adénopathies intra-abdominales,
• éventuellement, un scanner abdominal et thoracique.

Au terme de ce bilan, le cancer est classé en différents stades selon la classification T.N.M., système international de classification des tumeurs malignes. La lettre "T", pour tumeur, précise son extension locale, (grâce à la mammographie) ; la lettre "N", pour node (adénopathie ou ganglion lymphatique augmenté de volume) fait le point sur l'état des adénopathies régionales ; la lettre "M" désigne les métastases.

Quels sont les principaux traitements actuellement utilisés ?

Le seul traitement curatif du cancer de l'estomac est chirurgical :
• gastrectomie partielle, possible en cas de cancer distal ;
• gastrectomie totale, nécessaire pour les cancers de la partie supérieure de l'estomac et du cardia ;
• un curage ganglionnaire est associé à l'exérèse gastrique.
L'extension de l'exérèse à la rate, au pancréas voire au côlon n'est envisagée qu'en cas de nécessité.

Le traitement palliatif du cancer de l'estomac peut comporter :
• l'exérèse de la tumeur gastrique lorsqu'elle est possible, dans le but d'éviter les complications (obstruction, hémorragie) ;
• la radiothérapie, la chimiothérapie ou leur association ont des indications qui se discutent au cas par cas. La chimiothérapie a progressé et peut être parfois proposée avant la chirurgie.

Le traitement est-il efficace ? Pourquoi une surveillance après le traitement ?

Plus le cancer est détecté précocement, plus il pourra être traité efficacement. Cependant, chaque cas est particulier et les chances de guérison doivent être estimées à partir de l'ensemble des résultats.
Vous reverrez régulièrement les médecins de l'équipe qui vous ont pris en charge, mais aussi votre généraliste. Cette surveillance repose sur :
• l'examen clinique, notamment du foie et de la région sus-claviculaire où sont situés les ganglions le plus susceptibles d'être envahis par la tumeur ;
• la surveillance de l'état nutritionnel ;
• la réalisation d'examens complémentaires : examens sanguins, endoscopie, échographie, radiographies.

Une surveillance est également nécessaire pour dépister une éventuelle récidive de la maladie. Les risques de rechute sont liés à la localisation de la tumeur, à son extension locale et régionale, à l'existence et au nombre de ganglions envahis par des cellules cancéreuses.

Quelles sont les conséquences des traitements ?

Le fait de retirer une partie ou la totalité de l'estomac entraîne des conséquences sur la digestion.
• Le "dumping syndrome" se manifeste, après la prise d'aliments, par un malaise général, une fatigue brutale et une gêne épigastrique. Il est lié à l'arrivée trop rapide des aliments dans l'intestin.
• Le syndrome du "petit estomac" est une sensation de plénitude à la fin du repas. Il est combattu en réduisant le volume des repas qui doivent alors être plus nombreux.
• Une hypoglycémie (baisse du taux de glucose dans le sang) peut se manifester 2 à 3 heures après le repas. Elle est toujours due à un excès d'apports en glucides d'absorption rapide.
• Le risque de survenue d'une diarrhée dépend du type d'intervention chirurgicale qui a été effectué : élevé en cas de gastrectomie totale, moins important en cas de gastrectomie partielle. La diarrhée est provoquée par une arrivée rapide du bol alimentaire dans l'intestin grêle (accélération du transit intestinal). Elle régresse généralement en quelques mois.
• Une anémie peut survenir chez les personnes qui ont subi une gastrectomie totale, en raison d'une carence en vitamine B12. C'est pourquoi ces malades doivent recevoir un traitement par vitamine B12 administré par voie intramusculaire tous les trois mois. Une carence en fer peut également entraîner une anémie en cas de gastrectomie partielle.

La plupart de ces complications de la chirurgie gastrique sont prévenues ou améliorées par des règles hygiéno-diététiques reposant essentiellement sur :
• des apports énergétiques et protéiques suffisants ;
• des repas fractionnés et peu abondants, au nombre de cinq au moins par jour ;
• la suppression des sucres rapides ;
• l'arrêt des boissons gazeuses et alcoolisées.

Les effets secondaires de la radiothérapie consistent essentiellement en :
• Une rougeur de la peau : c'est la réaction la plus fréquente après deux semaines de traitement. On parle alors d'"effet coup de soleil". L'application quotidienne d'éosine permet d'éviter que la peau ne pèle.
• Une fatigue : elle est fréquente après une ou deux semaine de traitement, mais transitoire.

Les effets secondaires de la chimiothérapie

Les médicaments de la chimiothérapie ont en commun d'entraîner certains effets secondaires, plus ou moins accentués selon les produits. Ils régressent avec l'arrêt des produits, mais peuvent être prévenus ou corrigés lors de leur apparition :
• les nausées et vomissements : redoutés par les malades, ils sont heureusement aujourd'hui moins intenses grâce aux médicaments utilisés et à l'action préventive d'antiémétiques puissants (médicaments qui empêchent les vomissements).
• la diarrhée : il faut boire abondamment eau, thé, bouillon ou des boissons gazeuses pour éviter tout risque de déshydratation. En cas de persistance, des médicaments antidiarrhéiques peuvent être prescrits.
• la constipation : assez fréquente, elle est liée à la chimiothérapie, aux médicaments antiémétiques ou encore à l'inactivité physique. Elle sera soulagée par un traitement spécifique.
• les aphtes : relativement rares, ils varient selon les protocoles de chimiothérapie utilisés. On parle aussi de "mucite buccale". Ils seront prévenus par des bains de bouche après les repas. Lorsqu'ils sont nombreux, ils peuvent être la conséquence d'une diminution du nombre de globules blancs, dont le taux doit alors être contrôlé par une prise de sang.
• la chute de cheveux ou alopécie : elle est fréquente mais pas systématique. Elle est le plus souvent progressive, démarrant 2 à 3 semaines après la première perfusion. Elle est temporaire, les cheveux repoussant toujours à la fin de la chimiothérapie. Selon les médicaments utilisés, on peut proposer le port d'un casque réfrigérant pendant la séance de chimiothérapie, mais il faut savoir que son efficacité est variable.
• la diminution de certains globules blancs : le nombre des polynucléaires neutrophiles diminue souvent (neutropénie). Généralement de courte durée, cette diminution est sans conséquence. Cependant, une surveillance par prises de sang régulières est effectuée. En cas de chute trop importante (aplasie), le malade court alors un risque d'infection.
• la diminution des globules rouges : appelée aussi anémie, elle peut survenir en fin de traitement. Elle peut être responsable d'une fatigue importante.
• la diminution des plaquettes ou thrombopénie : elle entraîne un risque d'hémorragie en cas de coupure accidentelle, car les plaquettes permettent la coagulation du sang.
• la fatigue : c'est un effet secondaire fréquent de la chimiothérapie. La fatigue est en réalité liée à plusieurs facteurs : la maladie elle-même, les traitements associés entre eux, la baisse des globules rouges lors de la chimiothérapie, mais aussi le stress et l'angoisse.

La détresse psychologique qui peut accompagner votre maladie est aujourd'hui mieux comprise et prise en compte. Pour mieux vivre avec sa maladie, il est essentiel d'avoir des explications et des informations pour comprendre. L'équipe soignante, les médecins psychiatres ou les psychologues sont à même d'apporter au malade une aide morale précieuse. Il est important d'établir une bonne relation avec le médecin, le conjoint et les proches pour conserver un équilibre psychologique. Les associations de patients sont également très utiles car elles permettent de rencontrer des personnes ayant vécu les mêmes expériences et qui peuvent donc donner des conseils avisés.

Quels sont les principaux éléments pronostiques ?

Il est impossible de savoir à l'avance quel va être le résultat du traitement.
On sait cependant que les chances de réussite sont variables en fonction du type de tumeur, de son extension, mais aussi en fonction de l'âge et de l'état de santé.
Après exérèse chirurgicale, le pronostic dépend essentiellement de l'existence ou non de tumeur résiduelle et de l'extension ganglionnaire trouvée sur la pièce opératoire.

Que se passe-t-il après le traitement ?

• Si vous avez, après le traitement, des difficultés à vous alimenter, il est important que vous assuriez un apport calorique suffisant : demandez à votre médecin, si besoin, qu'il vous oriente vers un nutritionniste afin qu'il vous conseille.
• La réinsertion socio-professionnelle après la maladie
Elle a pour but d'aider le patient et sa famille dans sa vie quotidienne. L'aide d'une assistante sociale pendant la maladie peut permettre au malade d'éviter ou de résoudre certaines difficultés pendant les hospitalisations, mais aussi après les traitements. Un tel suivi facilite la reprise d'une vie normale. A noter que les associations d'anciens patients et de bénévoles peuvent également aider le malade par leur expérience et lui apporter des conseils adaptés et des adresses utiles.
En ce qui concerne la reprise du travail, l'idéal, si l'organisation professionnelle le permet, est de reprendre progressivement le travail, à temps partiel par exemple. La loi prévoit d'ailleurs des aménagements du temps du travail. Là encore, il est conseillé de s'adresser à une assistante sociale, car les dispositions dépendent de nombreux facteurs (situation particulière, employeur, Caisse de Sécurité sociale).