Petit cancer du rein et traitements conservateurs 2010

Quelle est la fréquence des cancers du rein ?
Pr Bertrand Dufour. L’incidence de ces tumeurs correspond à 3 % des cancers. Rien qu’à hôpital Necker à Paris, 1 219 malades ont été opérés au cours de ces dix dernières années ! Cette fréquence est en augmentation et le plus souvent chez les plus de 50 ans.

Quels symptômes peuvent alerter ?
Aujourd’hui, on découvre 70 % des cas fortuitement, au cours d’un bilan, notamment par une échographie. La maladie évolue silencieusement et quand elle entraîne des symptômes tels des saignements ou des douleurs abdominales, le stade est déjà relativement avancé. Scanner et échographie suffisent à livrer toutes les précisions sur la localisation, le volume et l’extension de la tumeur, ainsi que l’état de l’autre rein rarement atteint en même temps.

Comment classe-t-on ces tumeurs selon leur stade d’évolution ?
Il y a trois stades de gravité. Les petites tumeurs de moins de 4 ou 5 cm sans extension en dehors du rein (sans envahissement de la capsule ni des ganglions) sont classées stade 1. Le stade 2 concerne des tumeurs plus volumineuses avec atteinte de la capsule du rein. Ces tumeurs volumineuses sont de stade 3 quand on découvre en plus un envahissement ganglionnaire. La gravité de la tumeur dépend aussi de son type et de son grade cellulaire.

Habituellement, quel traitement applique-t-on selon les stades ?
L’approche classique est la chirurgie. Il existe deux techniques : l’opération conventionnelle, lourde, où l’on ouvre l’abdomen, et la cœliochirurgie, quand le volume n’est pas trop important (pas plus de 10 cm), sans envahissement veineux. Cette dernière technique mini-invasive consiste à effectuer cinq toutes petites incisions par lesquelles le chirurgien introduit ses instruments et une minicaméra. Une incision plus large d’environ 5 cm est ensuite pratiquée pour retirer le rein malade. Dans les deux cas, les suites sont simples. Mais, avec la cœliochirurgie, la durée d’hospitalisation est plus courte – quatre ou cinq jours au lieu de dix – et la récupération du patient, plus rapide.

Quels résultats obtient-on avec ces deux techniques opératoires ?
La chirurgie “à ventre ouvert” et la cœliochirurgie donnent les mêmes résultats. Mais ils varient selon le stade initial de la tumeur. Pour les cancers de petite taille sans aucun envahissement des tissus voisins, on recense près de 85 % de guérison. Quand le diagnostic a été tardif, le pronostic est en principe moins favorable... mais, aujourd’hui, avec les nouveaux traitements ciblés, les perspectives se sont considérablement améliorées.

Dans quels cas peut-on envisager de conserver le rein ?
Quand on a la chance de découvrir une tumeur très peu volumineuse qui ne dépasse pas 4 cm. Grâce au scanner, on peut aujourd’hui s’assurer qu’une tumeur est unique, petite et sans extension (cas où il est exceptionnel qu’un ganglion soit envahi). Il ne faut pas oublier que l’ablation du rein comporte des conséquences non négligeables, d’où l’intérêt – quand on peut – d’un traitement conservateur. Mieux vaut conserver un rein de secours en cas d’accident.

Que peut-on craindre après l’ablation d’un rein ?
Dans environ 4 à 5 % des cas, il y a un risque, dans les années qui suivent, de voir se déclarer une tumeur sur le rein restant. D’autre part, une insuffisance rénale (même si le cas est peu fréquent) se développe davantage chez les personnes n’ayant qu’un rein. Ce serait vraiment dommage de sacrifier un rein si on a la possibilité de le conserver en enlevant seulement la tumeur !

Quelles techniques utilise-t-on pour cette chirurgie conservatrice ?
Le procédé est complexe. Il ne peut être effectué que par des chirurgiens qui en ont une grande expérience. Le praticien effectue une incision sur le côté (lombotomie) pour avoir un accès direct au rein. Quand la tumeur est très petite (moins de 4 cm), bien située dans la partie périphérique du rein, l’acte opératoire peut être réalisé par cœliochirurgie.

Quels résultats a-t-on obtenus avec cette approche mini-invasive selon la technique utilisée ?
Ils se sont révélés très bons : plus de 90 % de guérison ! D’où l’intérêt de déceler le cancer le plus tôt possible. Devant ces résultats, on s’est évidemment posé la question : pourrait-on nécroser la tumeur sans opération ?

Quels traitements a-t-on alors mis au point ?
Une thérapie par le chaud – l’élévation thermique par radiofréquence – et par le froid – la cryothérapie. Mais, à mon avis, avec cette dernière on a encore trop peu d’expérience pour en parler.

Quel est le protocole du traitement par radiofréquence ?
Le procédé consiste à implanter une ou plusieurs électrodes (fine aiguille) sous contrôle échographique et IRM jusqu’au sein de la tumeur. On la chauffe ensuite avec une température de 50 à 100 degrés. Le malade anesthésié localement ne ressent rien. Habituellement, une seule séance suffit. A l’hôpital Necker, le Pr Correas, qui a conduit une étude avec ce traitement sur 123 malades atteints d’un petit cancer du rein de moins de 4 cm, a recensé 80 % de guérison. Ses résultats ont été corrélés par d’autres études étrangères, surtout américaines.