Cancer du colon traitement 2010

Classification

Les facteurs pronostiques comme notamment le degré d'envahissement tumoral transpariétal et ganglionnaire et la présence ou non de métastases ont été intégrés dans des classifications. Le standard pour la classification post-thérapeutique des cancers du côlon est représenté par les classifications UIIC - AJCC, Astler - Coller et Dukes dont l'utilisation facilite la décision thérapeutique.

1 - Classification commune UICC (TNM) et AJCC

Tumeur primitive (T) :
- TX : tumeur non évaluable,
- TO : pas de tumeur sur le prélèvement,
- Tis : carcinome in situ,
- T1 : atteinte de la sous-muqueuse,
- T2 : atteinte de la musculeuse,
- T3 : atteinte de la sous-séreuse, de la séreuse ou de la graisse péricolique,
- T4 : atteinte de la cavité péritonéale à travers la séreuse ou extension par contiguïté à un organe de voisinage à travers la séreuse.

Adénopathies régionales (N) :
- NX : adénopathies non précises,
- N0 : pas d'adénopathies régionales,
- N1 : 1 à 3 adénopathies péricoliques métastatiques,
- N2 : 4 ou + adénopathies péricoliques métastatiques,
- N3 : adénopathies centrales (des troncs vasculaires) métastatiques.

Métastases à distance (M) :
- MX : non précisé,
- M0 : pas de métastases,
- M1 : métastases.

Tumeur résiduelle (R) (AJCC) :
- RO: berges de résection microscopiquement indemnes de tumeur résiduelle,
- R1 : berges de résection microscopiquement envahies,
- R2 : tumeur résiduelle macroscopique (constatation chirurgicale).

Regroupement en stades :
- stade I : T1 N0M0, T2N0M0,
- stade Il : T3 N0M0, T4 N0M0,
- stade III: quel que soit le T, N1, N2 ou N3, M0,
- stade IV: quel que soit le T ou le N, M1 .

2 - Classification de Dukes

Elle a été adaptée pour le cancer du côlon par Kirklin.
- Stade A : atteinte de la muqueuse ou de la sous- muqueuse ou de la musculeuse sans atteinte de la sous-séreuse.
- Stade B : atteinte transpariétale au-delà de la sous-séreuse.
- Stade C : envahissement ganglionnaire.

3 - Classification de Astler-Coller (Dukes modifié)

Elle a été adaptée par Turnbull pour ajouter le stade D {invasion de voisinage ou métastases) [TURNBULL 1967].
- Stade A : atteinte muqueuse ou sous-muqueuse.
- Stade B1 : atteinte de la musculeuse sans atteinte de la sous-séreuse .
- Stade B2 : atteinte de la musculeuse avec atteinte de la sous-séreuse ou de la séreuse ou au-delà .
- Stade C1 : B1 avec envahissement ganglionnaire.
- Stade C2 : B2 avec envahissement ganglionnaire.
- Stade D : métastases.

4 - Correspondances entre Astler-Coller et TNM

- A : T1N0M0
- B1 : T2N0M0
- B2 :T3N0M0, T4N0M0,
- C1 : T1N1 ou N2 ou N3M0, T2N1 ou N2 ou N3M0,
- C2 : T3N1 ou N2 ou N3M0, T4N1 ou N2 ou N3M0,
- D : M1, quel que soit le T ou le N

Traitement

1 - La coloscopie totale

La coloscopie tient une place de choix dans la thérapeutique des cancers du côlon car tout au long de la maladie on pourra avoir recours à cette technique. L'examen doit être réalisé sous anesthésie.

Un polype sur dix devenant cancéreux, il est admis que tout polype doit être ôté. Cette ablation est fonction de sa taille :
- Biopsie exérèse à la pince
- Exérèse à la pince "chaude"
- Polypectomie à l'anse diathermique

L'endoscopie n'a qu'une place limitée : l'endoscopie aura assuré le diagnostic et montré la présence de polypes associés, permettant d'indiquer au chirurgien la longueur de sa résection. On n'aura recours à elle qu'en cas de sténose colique.

2 - Traitement chirurgical des cancers non compliquées

Le traitement des formes localisées du cancer du côlon est chirurgical. Il a pour but l'exérèse colique segmentaire de la tumeur primitive avec des marges de colon sain et l'ablation des différents relais ganglionnaires.

3 - Traitement chirurgical des cancers compliqués

Le traitement sera fonction de l'état général du patient et de la localisation de la tumeur. Quand la tumeur envahit les organes du voisinage, la résection se fait en bloc.

4 - Chimiothérapie

Quand la résection complète n'est pas possible, la chimiothérapie est le traitement de référence, dans une optique palliative. Deux associations 5-FU-AF (niveau de preuve A) et/ou 5-FU-MTX (+/-AF) (niveau de preuve A) ont une efficacité supérieure au 5-FU seul administré en bolus intraveineux en termes de réponse et de toxicité induite, une seule (5-FU-MTX +/- AF) déterminant une amélioration statistiquement significative de la survie.
Les perfusions intraveineuses continues de 5-FU (niveau de preuve B) ou le raltitrexed (niveau de preuve C) représentent une option compte tenu de l'efficacité comparable avec l'association 5-FU-AF.

Pour les cancers du colon stade C, la chimiothérapie adjuvante est un standard (niveau de preuve A). Les associations 5 fluoro-uracile-acide folinique (niveau de preuve A) ou 5 fluoro-uracile-lévamisole sont des options (niveau de preuve B). Pour les cancers du colon du stade B, il n'y a pas de standard pour le traitement adjuvant. L'utilisation d'une chimiothérapie au stade B2 reste du domaine de l'essai thérapeutique.

FU : Fluoro-Uracile
AF : Acide Folinique
MTX : Méthotrexate

Niveaux de preuve décrits

Niveau A : il existe une étude, type métaanalyse "bien faite" ou plusieurs essais thérapeutiques "biens faits" dont les résultats sont cohérents.
Niveau B : il existe des études, type essais thérapeutiques, études quasi expérimentales ou comparaisons de populations dont les résultats ne sont pas cohérents dans l'ensemble.
Niveau C : il existe des études, type essais thérapeutiques, études quasi expérimentales ou comparaisons de populations dont les résultats sont cohérents dans l'ensemble.
Niveau D : il n'existe pas de données ou seulement des séries de cas.
Accords d'experts : il n'existe pas de données pour la méthode concernée mais l'ensemble des experts est unanime