MESOTHELIOME PULMONAIRE ET PERITONEAL

Mésothéliome Pulmonaire

Définition

La survenue de cette maladie, parfois qualifiée de cancer de l'amiante, cette fibre étant le principal facteur de risque reconnu pour ce type de cancer, n'est pas indicative d'un seuil minimal d'exposition et son traitement médical a un impact limité sur l'espérance de vie des malades, en général de 12 à 18 mois.

Les premières manifestations retrouvées à l'examen clinique sont des douleurs thoraciques, souvent associées à un essoufflement et à un épanchement pleural récidivant, en général hémorragique. Le temps de latence entre la première exposition et le développement du mésothéliome est rarement inférieur à 20 ans, souvent de l'ordre de 30 à 40 ans, voire plus. Il ne semble pas exister de valeur seuil d'exposition en rapport avec un risque d'apparition.

Il a été décrit des cas de mésothéliomes pleuraux survenant dans l'environnement familial proche des travailleurs exposés à l'amiante, les sujets étant exposés du fait de la contamination des locaux d'habitation ou lors de l'entretien de vêtements empoussiérés.

Le tabac ne semble pas augmenter le risque de survenue d'un mésothéliome.

Signes et symptômes

Tests d'orientations

Il n'y a aucun protocole universellement reconnu pour le dépistage des personnes qui ont été exposées à l'amiante. Cependant certaines recherches indiquent que le niveau d'ostéopontine dans le sérum soit utile dans le dépistage du mèsothéliome chez les personnes exposées. Le niveau de la protéine soluble liée au mesothelin est élevée dans le sérum chez environ de 75% des patients dont le diagnostic a été confirmé et on l'a suggéré qu'il pouvait être utile pour le dépistage.

Bilan et évaluation

Une fois que le diagnostic est confirmé, le médecin va devoir évaluer le grade pathologique de la tumeur pour établir une stratégie traitement thérapeutique. Le mésothéliome est décrit comme localisé si le cancer est trouvé seulement sur la surface de la membrane pleurale où il a débuté. Il est classifié comme avancé s'il existe une extension au delà de la surface originelle de la plèvre à d'autres parties du corps, telles que les ganglions lymphatique, les poumons, la paroi thoracique, ou les organes abdominaux.

Physiopathologie

Le mésothélium se compose d'une seule et mince couche de cellules cubiques formant un épithélium bordant les cavités séreuses du corps comprenant le péritoine, le péricarde et la plèvre pour former une cavité virtuelle. Le dépôt de fibres minérales dans le parenchyme pulmonaire peut avoir comme conséquence leur pénétration dans la plèvre viscérale d’où la fibre peut alors gagner la surface pleurale, et de ce fait conduire au développement des plaques mésothéliales malignes. Le processus menant au développement du mésothéliome péritonéal n'est pas encore connu. On a suggéré que des fibres d'amiante en provenance du poumon pourraient être transportées vers l'abdomen et les organes associés par l'intermédiaire du système lymphatique. En plus, les fibres minérales peuvent être déposés dans l'intestin après l'ingestion de crachats contaminés.

On a montré que la contamination de la plèvre par l'amiante ou d'autres fibres minérales, peut induire la cancérogenèse. Les longues et minces fibres d'amiante (amiante bleu, amphiboles) sont des carcinogènes plus efficaces que « les fibres plumeuses » du chrysotile (ou amiante blanc). Chez les rats le développement d’un mésothéliome a été provoqué par l'inoculation intra-pleurale de fibres phosphorylées de chrysotile. On a suggéré que chez l'homme, le transport des fibres jusqu’à la plèvre serait le stade critique dans la pathogénie du mésothéliome. Cette hypothèse est confortée par l’afflux observé d’un nombre significatif de macrophages et d'autres cellules du système immunitaire vers les lésions localisées provoquées par les fibres d'amiante accumulées dans les cavités pleurales et péritonéales des rats. Ces lésions continuent à attirer des macrophages en grand nombre pendant que la maladie progresse, et les changements cellulaires à l’intérieur de la lésion aboutissent à une tumeur dont la morphologie possède tous les caractères de malignité.

L'expérimentation suggère d’évidence que l'amiante agit en tant que carcinogène complet dans le développement du mésothéliome qui se produit par étapes séquentielles d’initiation et de promotion. Les mécanismes moléculaires sous-tendant la transformation maligne des cellules mésotheliales normales en présence de fibres d'amiante demeurent assez obscurs en dépit de la démonstration des possibilités oncogènes de la substance. Cependant, la transformation in vitro de cellules mésotheliales humaines normales en cellules de phénotype malin après exposition aux fibres d'amiante n'a pas été encore réalisée. Généralement on pense que les fibres d'amiante exercent leur effet cancérogène par l'intermédiaire d’ interactions physiques directes avec les cellules du mesothelium en conjonction avec des effets indirects avec interaction avec des cellules inflammatoires telles que les macrophages. Les études comportant l'inoculation intrapleurale ou intrapéritonéale de différents types de fibre d'amiante chez les rats et les souris ont établi que les fibres longues et minces sont responsables d’une incidence plus élevée du mésothéliome que les fibres courtes et que les cellules phagocytent et stockent les fibres les plus longues plus efficacement que des fibres courtes. De même, l’incubation de cellules de hamster Syrien avec de la fibre de verre dont la longueur moyenne était de 9.5µm a provoqué des transformations cellulaire avec une rapidité identique à celle de la crocidolite. Le réduction de la longueur de ces fibres pour obtenir une dimension approximative de 2,2 µm a réduit la capacité de transformation cellulaire d’un facteur 10 à 20 tandis qu’une réduction plus importante à moins d’1µm supprimait complètement la capacité de transformation cellulaire par les particules de fibre de verre.

L'analyse des interactions entre les fibres d'amiante et l'ADN a montré que les fibres phagocytées peuvent entrer en contact avec les chromosome s, les fibres adhérent souvent à la chromatine ou s’emmêlent dans le chromosome. Ce contact entre la fibre d'amiante et les protéines de de structure de la double hélice du chromosome peut induire des anomalies complexes. L'anomalie la plus commune est la monosomie du chromosome 22. D'autres anomalies fréquentes comprennent le réarrangement de la structure des bras de 1^res, 3^e, 6^e, et 9^e paires de chromosomes.

Les anomalies génétiques les plus communes dans les lignées cellulaires de mésothéliome comprennent la délétion des gènes suppresseurs de tumeurs suivants :

• neurofibromatose type 2 à 22q12
• P16^INK4A
• P14^ARF

Il a également été montré que l'amiante pouvait servir de médiateur pour l'entrée d’ADN étranger dans les cellules cible. L'incorporation de cet ADN étranger peut provoquer des mutations et aboutir à l'oncogenèse par plusieurs mécanismes possibles :

• Inactivation des gènes suppresseurs de tumeur
• Activation de gènes oncogenes
• Activation de proto-oncogenes en raison de l'incorporation d'ADN étranger contenant un gène promoteur
• Activation des enzymes de réparation d'ADN, qui peuvent être enclins à des erreurs.
• Activation de la télomérase
• Prévention de l’apoptose

Il a été montré que les fibres d'amiante pouvaient changer la fonction et les propriétés sécrétoires des macrophages, créant finalement des conditions qui favorisent le développement du mésothéliome. Après avoir phagocyté les fibres d'amiante, les macrophages produisent des quantités accrues de radicaux hydroxyle qui sont les sous-produits normaux du métabolisme cellulaire anaérobie. Cependant, ces radicaux libres sont aussi connus comme clastogène et également agents ayant une action sur la membrane pour favoriser l’effet cancérogène de l'amiante. Ces oxydants peuvent participer au processus oncogène directement et indirectement en agissant sur l'ADN, en modifiant la membrane cellulaires par différents mécanismes, incluant l'activation d'oncogenes et la perturbation des défenses cellulaires antioxydantes. L'amiante peut également posséder des propriétés immunosuppressives. Par exemple, on a montré que les fibres de chrysotile diminuent la prolifération in vitro des lymphocytes périphériques stimulés par les phytohemagglutinines, suppriment la lyse des cellules tueuses naturelles et réduisent de manière significative la viabilité et le renouvellement des cellules tueuses activées PAR les lymphokines. En outre, les changements génétiques des macrophages activés par l’amiante peuvent avoir comme conséquence la production de substances mitogènes efficaces sur les cellules mesotheliales comme le facteur de croissance plaquettaire (PDGF) et le facteur de croissance de transformation - le β (TGF-β) qui a son tour, peut induire la stimulation chronique et la prolifération des cellules mesotheliales après des lésions provoquées par des fibres d'amiante.

Facteurs de risque

L’exposition professionnelle à l’amiante est le facteur de risque principal pour le mésothéliome. Un passé d'exposition à l'amiante existe dans presque tous les cas répertoriés. Cependant, le mésothéliome a été rapporté dans quelques cas d’individus sans exposition connue à l'amiante.

L'amiante est le nom d'un groupe de minerais qui se présentent naturellement sous la forme d’un agglomérat de fibres dures et flexibles qui peuvent être séparées en fils minces et être tissées. L'amiante a été employé couramment dans beaucoup de produits industriels, y compris le ciment, des garnitures de frein, bardeaux de toit, revêtement de sol, des textiles, et des produits d’isolation. Si de minuscules particules d'amiante flottent dans l’air, particulièrement pendant le processus de fabrication, elles peuvent être inhalées ou avalées, et poser de sérieux problèmes de santé. En plus du mésothéliome, l'exposition à l'amiante augmente le risque de cancer bronchique, provoque l'asbestose une fibrose pulmonaire( maladie chronique non cancéreuse), et d'autres cancers, comme les tumeurs du larynx et du rein. Pour une personne l’association du tabagisme et de l'exposition à l'amiante augmente de manière significative le risque de développer un cancer des voies aériennes supérieures ou un carcinome bronchique. La marque Kent a utilisé de l'amiante dans ses filtres pour cigarettes pendant quelques unes de ses premières années de production dans les années 1950 et quelques cas de mésothéliome en ont résulté. En dehors de ce cas particulier, le tabagisme ne semble pas augmenter le risque de mésothéliome. Quelques études suggèrent que le virus simien 40 (SV40) pourrait agir comme cofacteur dans le développement du mésothéliome.

Exposition à l'amiante

Les secteurs professionnels ayant conduit à des expositions à l'amiante concernaient les unités d'extraction, et les industries employant de l'amiante du fait de ses propriétés.

• unités d'extraction (mines et moulins, afin de préparer des fibres de calibre donné),

• fabrication de matériaux à base d'amiante : fabrication de fibrociment, de textile amiante, de matériaux de friction (freins, embrayages),

• isolation (dans le bâtiment, dans la confection de fours industriels, dans la fabrication de matériel thermique et frigorifique, dans les chantiers navals) et calorifugeage (le flocage avec des produits contenant de l'amiante est interdit en France depuis 1997),

• utilisation d'amiante comme protection contre la chaleur (gants, tabliers, cordons, couvertures...) dans diverses industries : chantiers navals, sidérurgie, fonderie, fabrication de verre, industrie du bâtiment, ...

Depuis l'interdiction de fabrication d'importation et de commercialisation de matériaux contenant de l'amiante en France (décret 96-1133 du 24/12/1996), c'est l'intervention sur des matériaux en place contenant de l'amiante qui constitue la préoccupation majeure, en particulier chez tous les professionnels du bâtiment (travaux de retrait d'amiante ).

Traitement

Le traitement du mésothéliome par des thérapies conventionnelles n’a pas prouvé son efficacité et les patients ont une durée médiane de survie de 6 à 12 mois après le diagnostic. Le degré de malignité de la tumeur dépend de plusieurs facteurs dont la surface mesotheliale totale de la cavité pleurale dont l’importance favorise les métastases locales par le biais des cellules exfoliées, ainsi que l'invasion des tissus sous-jacents et d'autres organes dans la cavité pleurale. Un autre facteur qui intervient est la période de latence extrêmement longue entre l'exposition à l'amiante et le développement de la maladie.

Chirurgie

Il existe deux types de chirurgie. La pleurectomie partielle plus légère et la pleurotectomie élargie qui consiste a retirer la plèvre et un bloc pulmonaire. Dans certains cas, la chirurgie peut, de manière significative, augmenter l'espérance de survie.

Radiothérapie

Chimiothérapie

En février 2004, la Food and Drug Administration approuva l’utilisation du pemetrexed pour le traitement des mésothéliomes pleuraux malins. L'utilisation de cette drogue est autorisée en France depuis 2005. L'ajout de bevacizumab, à la chimiothérapie (gemcitabine + cisplatine) se révèle être décevant. Un essai européen (IFCT-0701 MAPS) est en cours pour évaluer l'intérêt du bevacizumb en association avec la chimiothérapie standard (pemetrexed + cisplatine). D'autres protocoles ont été essayés avec une efficacité modérée, la survie par rapport à un traitement plus classique ne dépassant pas quelques mois.

Immunothérapie

Les protocoles de thérapeutiques comportant un traitement par immunothérapie ont donné des résultats variables. Par exemple, l'inoculation intrapleural de bacille Calmette-Guérin (BCG) afin d'essayer d'amplifier la réaction immunitaire, s'est avérée n’apporter aucun bénéfice au patient (tandis qu'elle peut améliorer l’état des patients atteints de cancer de la vessie). Il a été prouvé in vitro que les cellules de mésothéliome étaient détruite par des cellules lymphocytaire après activation par l’interleukine-2 (IL-2), mais les patients subissant cette thérapie particulière ont ressenti des effets secondaires majeurs. En effet, cet essai thérapeutique a été interrompu en raison des niveaux inacceptable ment élevés de la toxicité de l’IL-2 et de la sévérité des effets secondaires tels que la fièvre et le cachexie. Néanmoins, d'autres essais utilisant l'interféron alpha se sont avérés encourageant avec 20% de patients présentant une réduction supérieure à 50% de la masse tumorale associée à des effets secondaires minimes.

Mésothéliome Péritonéal

Définition

Le mésothéliome péritonéal est une tumeur maligne primitive caractérisée par l'envahissement diffus des surfaces péritonéales (le péritoine possède deux feuillets, l'un viscéral tapissant l'extérieur des organes, l'autre pariétal tapissant la face interne des parois de l'abdomen.)

Epidémiologie

L'incidence des mésothéliomes péritonéaux a universellement augmenté depuis 1970. Dans les pays industrialisés, son incidence est estimée aujourd'hui de 0,5 à 3 cas par million d'habitants chez l'homme et de 0,2 à 2 cas par million chez la femme. Le mésothéliome péritonéal représente 1/5 à 1/4 de toutes les formes cliniques de mésothéliome.

Etiologies

Un doute persiste encore aujourd'hui sur la relation entre l'exposition à l'asbestose et le développement d'un mésothéliome péritonéal. Des études récentes semblent établir ce lien chez l'homme. Depuis le premier cas de mésothéliome pleural en relation avec une asbestose, plusieurs autres agents carcinogènes ont été identifiés Ont été évoqués : le virus-40, la radiothérapie abdominale, les péritonites chroniques, l'exposition au mica et l'administration de dioxyde de thorium. Une susceptibilité génétique possible, à transmission autosomique dominante, après exposition à l'érionite, un autre agent carcinogène incriminé a également été rapportée par Roushdy-Hammady et al. dans le Cappadociène, une région de Turquie.

Diagnostic et Clinique

La découverte est souvent liée à une augmentation du volume de l'abdomen secondaire à une production d'ascite ou à une formation tumorale ainsi qu'à des douleurs abdominales non spécifiques. Dans 10% des cas est rapportée la formation d'une hernie symptomatique. Il s'agit du mode de découverte le plus fréquent chez l'homme. Chez la femme, la découverte fortuite au cours d'une laparoscopie est la plus fréquente.

Le scanner thoraco-abdomino-pelvien est aujourd'hui l'examen morphologique de référence pour le diagnostic, le bilan d'extension et la surveillance du mésothéliome péritonéal. Il ne permet cependant que de dépister les lésions de plus de 5 mm et il sous-estime largement l'extension intrapéritonéale de la maladie.

Traitement

Pendant très longtemps le traitement des mésothéliomes péritonéaux a été palliatif. Il associait une chirurgie palliative symptomatique et une chimiothérapie systémique. Aujourd'hui, un traitement plus agressif mis en place depuis une vingtaine d'années a considérablement modifié le pronostic de la pathologie. Cette technique consiste à associer des gestes de chirurgie de cytoréduction pour le traitement de la maladie macroscopique avec une chimiothérapie intrapéritonéale périopératoire : chimiothérapie post-opératoire immédiate et/ou chimiohyperthermie intrapéritonéale (CHIP) pour le traitement de la maladie microscopique.