CANCER DU REIN

Le cancer du rein ou carcinome à cellules rénales est un cancer relativement rare, se développant à partir des cellules rénales.

Épidémiologie

Le cancer du rein représente 2 à 3 % de l'ensemble des cancers. En 2000, on a dénombré plus de 8 000 nouveaux cas de cancer du rein.

L’âge moyen de survenue est 62 ans et plus de 80 % des patients ont plus de 50 ans au moment du diagnostic.

Le cancer du rein est deux fois plus fréquent chez l'homme que chez la femme. (sex ratio 2.1/1)

L'incidence du cancer du rein est, en 2003, de 5.7 / 100.000 chez la femme et 12.2 / 100.000 habitants chez l'homme. Elle est en augmentation régulière dans les pays industrialisés, du fait de l'amélioration des techniques diagnostiques, mais probablement aussi du fait des changements de mode de vie (augmentation de l'obésité, de l'HTA pour les deux critères les mieux évalués).

Facteurs de risque

Les principaux facteurs de risque du cancer du rein sont le tabac et l'hypertension artérielle. Les autres facteurs connus sont :

• L'exposition aux dérivés du pétrole, des métaux lourds et de l'amiante
• Travail dans l’industrie sidérurgique
• Maladie de Von Hippel-Lindau
• Obésité

Diagnostic

• Beaucoup de cancers du rein sont aujourd'hui de diagnostic fortuit sur une imagerie rénale (environ 45%).
• D'autres diagnostics sont portés sur des signes loco-régionaux (sang dans les urines ou hématurie, douleur ou masse lombaire)(45%) ou généraux (fièvre)(10%).
• Lorsqu'on suspecte un cancer du rein, il faut réaliser des examens complémentaires et un bilan d'extension. (cf arbre diagnostic en cours de réalisation).

Clinique

Symptômes généraux

• Céphalées, hypertension artérielle
• Signe en faveur d'un syndrome paranéoplasique, en particulier hypercalcémie
• Fièvre inexpliquée
• Altération de l'état général : l'etat général du patient sera évalué par une échelle standardisée (ECOG, OMS, Karnofsky).

Symptômes loco-régionaux

• Hématurie macroscopique, totale, spontanée, indolore et intermittente
• Douleur lombaire d'origine tumorale ou de colique néphrétique par migration de caillot
• Masse lombaire qui apparait tardivement

La triade classique associant hématurie, douleur lombaire et masse lombaire n'est retrouvée que dans 10% des cas.

Examens complémentaires

L'examen fondamental pour le diagnostic est le TDM abdominal. L'examen est suffisamment discriminant pour conduire directement à une chirurgie rénale. Le diagnostic positif de cancer du rein sera ensuite porté sur l'examen de la pièce opératoire. Le bilan diagnostic initial permet de déterminer l'extension de la tumeur, la présence de métastase et donc de définir une stratégie thérapeutique précise. Une IRM abdominale est parfois utile pour préciser l'extension de la lésion dans la loge rénale et déterminer la présence éventuelle d'un caillot tumoral dans la veine rénale et la veine cave inferieure.

Pronostic

Le pronostic du cancer du rein au moment du diagnostic dépend du stade TNM, du grade de Furmann, de l'état général du patient et de l'invasion des parois vasculaires. Lorsque les métastases apparaissent secondairement, après une première prise en charge du cancer à un stade localisé, le pronostic dépend de l'état général du patient, le délai entre la néphrectomie initiale et la rechute et le nombre de sites métastatiques.

• T1T2N0M0 = 45% (survie à 5 ans 65%)
• T3 = 25% (survie à 5 ans 40%)
• T4 et/ou N1N2 et/ou M1 = 30% (survie à 5 ans 10%)

Grade nucléaire de FUHRMAN

Le grade nucléaire de Furhman distingue 4 grades selon la taille du noyau et du nucléole.

Traitement

Modalités thérapeutiques

Traitement chirurgical du cancer du rein

Le traitement curatif du cancer du rein est basé sur la chirurgie qui consiste à assurer l'exérèse de la tumeur primitive. Ce geste est appelé : néphrectomie. La néphrectomie peut être pratiquée par voie chirurgicale à ciel ouvert ou par laparoscopie. La néphrectomie peut être radicale et totale, ou partielle pour conserver une partie du parenchyme rénal normal. Initialement réservée aux cancers du rein sur rein unique la néphrectomie partielle a vue ses indications élargies progressivement.

Traitement médical du cancer du rein

En cas de situation métastatique le traitement a été longtemps limité à l'immunothérapie par l'interféron alpha et/ou l'interleukine 2. Plus récemment (2005-2006), les traitements anti-angiogéniques, s'opposant au développement de la néo-angiogenèse, ont révolutionné la prise en charge des patients.

Bévacizumab

Les tout premiers résultats, rompant avec des années de stagnation, ont été obtenus avec le bévacizumab (Avastin), utilisable aussi dans les cancers du colon, du sein et du poumon, tous au stade de métastases. Comparé à l'interféron seul, l'association bévacizumab-interféron double le temps de survie sans progression. celui ci passe de 5 à 10 mois. Le bévacizumab a obtenu son AMM dans le cancer du rein avancé et/ou métastatique le 14 décembre 2007 (voir site emea)

Sorafenib

Le sorafenib (Nexavar) est le premier à avoir été disponible par voie orale, en juillet 2006 en France, après avoir démontré, dans une large étude le comparant à l'interferon alpha, une supériorité sans équivoque, et un grand nombre de maladies métastatiques stabilisées. Le sorafenib a obtenu en France l'Autorisation de Mise sur le Marché dans "le traitement du carcinome rénal avancé après échec d’un traitement à base d’interféron alfa ou d’interleukine 2 ou chez des patients pour lesquels ces traitements sont considérés comme inadaptés". Dans la mesure où aucune étude n'a jamais démontré de supériorité nette, en gain de survie globale par exemple, des cytokines, il est aisé de les considérer comme inadaptées et de pouvoir, ainsi, prescrire le sorafenib sans attendre l'échec (qui n'est pas forcément immédiat ni constant, c'est là toute la difficulté des choix thérapeutiques) d'un traitement par interferon.

Sunitinib

Le sunitinib (Sutent) entraine notamment un taux de réponses objectives en première ligne supérieur à 30%, une augmentation de la survie sans progression de la maladie et probablement un gain de survie en comparaison des traitements antérieurs. Le sunitinib a obtenu l'Autorisation de Mise sur le Marché en France dans " le traitement des cancers du rein avancés et/ou métastatiques".

Temsirolimus

Le temsirolimus (Torisel) est un inhibiteur de mTor (mammalian target of rapamycin), autre cible privilégiée de la voie intra-cellulaire conduisant à la prolifération cellulaire, l'invasion, la néoangiogénèse. Le Torisel est le seul médicament disponible qui ait démontré une activité statistiquement significative par rapport à l'interferon, chez les malades souffrant d'un cancer du rein métastatique de mauvais pronostic (selon la classification de Motzer). Il est également le seul, pour le moment, à démontrer cet avantage en termes de survie globale.

Everolimus

L'everolimus (Afinitor) actuellement disponible pour les patients en échec d'une première ligne de traitement par thérapie ciblée, est issu de la même famille de molécules ciblant la voie mTor. L'essai RECORD, présenté en 2008 au congrès de l'ASCO, a montré une supériorité (en termes de survie sans progression) de l'everolimus versus un placebo, pour les patients dont la maladie néoplasique évoluait malgré un traitement initial par sunitinib, bevacizumab ou autre.

Beaucoup d'essais cliniques de par le monde sont en cours pour essayer de combiner entre eux ces principaux traitements, pour tirer bénéfice de leurs modes d'actions respectifs, mais également pour les positionner en post-opératoire (traitement adjuvant) ou en pré-opératoire (traitement néo-adjuvant).

Les cancers du rein, qui représentaient une forme de tumeur souvent réfractaire aux thérapeutiques (chimiothérapie et radiothérapie par exemple) symbolisent actuellement l'enthousiasme nouveau des cancérologues spécialisés en uro-oncologie, des malades et des industriels du médicament, autour des thérapies ciblées.

Stratégie thérapeutique

Traitement du cancer du rein localisé

Le traitement du cancer du rein localisé repose sur la chirurgie.

Traitement du cancer du rein métastatique

En l'absence de possibilité de traitement curatif, le traitement du cancer du rein métastatique repose sur un traitement médical. en première ligne :

• bevacizumab (I.V.) + interferon (sous-cutané)
• sunitinib (oral)
• temsirolimus (I.V.) en particulier pour les patients de mauvais pronostic (cf. critères de Motzer)

en deuxième ligne, après échec de l'interféron :

• sorafénib (oral)

en deuxième ligne de traitement après échec d'une thérapie ciblée :

• everolimus (oral - actuellement en ATU)

Lorsque les métastases sont découvertes au moment du diagnostic (métastases synchrones), il est justifié de réaliser la néphrectomie, si cette chirurgie n'est pas trop délabrante. Plusieurs études ont en effet démontré l'intérêt de l'ablation de la tumeur primitive dans ce contexte. Il existe des observation rares de régression spontanées des métastases pulmonaires chez certains patients. Toutefois, l'intérêt de la néphrectomie chez le patient métastatique n'a jamais été comparé aux traitements antiangiogéniques. Ainsi, un essai européen sera prochainement ouvert, comparant en deux bras sunitinib seul vs sunitinib + néphrectomie pour les patients avec un carcinome à cellules claires.

Il faut toujours discuter d'une exérèse chirurgicale des métastases chez un patient en bon état général, avec une maladie d'évolution lente et des sites métastatiques accessibles a la chirurgie.