Traitement hormonal des métastases

Dans le cancer du sein

L'hormonothérapie est le traitement de base du cancer du sein métastatique de la femme ménopausée. Les résultats obtenus sont très importants aussi bien en terme de durée de survie qu'en terme d'amélioration clinique. La plupart des malades ayant des récepteurs positifs sur la tumeur primitive vont répondre à l'hormonothérapie lorsque surviennent des métastases. Même chez les malades ayant des récepteurs négatifs, il est licite d'essayer une hormonothérapie (notamment chez les femmes âgées), car certaines tumeurs répondent malgré l'absence de récepteurs.

L'hormonothérapie est en général bien tolérée. En général, on commence le traitement par le tamoxifène ou un anti-aromatase. L'effet produit est obtenu en quelques jours à quelques semaines : si une lésion nécessite un traitement rapide, il faut parfois envisager un traitement plus spécifique (exemple : radiothérapie pour des douleurs osseuses).

Chez le femmes pré-ménopausiques, le tamoxifène a une efficacité équivalente à la castration : la durée de réponse (qui ne concerne pas toutes les malades) est supérieure à un an, mais peut s'étendre sur plusieurs années. Chez ces femmes jeunes, on réserve la castration à la rechute. Les inhibiteurs de l'aromatase sont peu actifs en raison du taux important d'oestrogènes d'origine ovarienne (sauf en cas de castration). La pratique de la chimiothérapie et le taux important de réponses obtenues ont fait parfois oublier à tort l'intérêt de l'hormonothérapie chez les femmes pré-ménopausiques.

Chez les femmes ménopausées, le tamoxifène ou le toremifène constituent la première ligne d'hormonothérapie. Si le tamoxifène a été prescrit en adjuvant ou en cas de rechute, la prescrition d'inhibteurs de l'aromatase permet d'obtenir encore des rémissions cliniques de bonne qualité et parfois très prolongées.

Au total, l'hormonothérapie constitue un traitement de choix du cancer du sein métastatique. Lorsque ces métastases sont uniquement osseuses, il est parfois difficile de juger de l'efficacité du traitement, en particulier du fait du temps nécessaire pour obtenir une réponse maximale.

Lorsque les métastases évoluent sous hormonothérapie, on peut conclure à une hormono-indépendance et se tourner vers une chimiothérapie.

Dans le cancer de la prostate

Lors de la survenue de métastases dans le cancer de la prostate, l'hormonothérapie s'impose.

La castration chirurgicale est le traitement techniquement le plus simple, le plus sûr et le moins coûteux. Cependant, il est souvent mal toléré psychiquement par le malade. L'effet thérapeutique, notamment en cas de métastases osseuses douloureuses (cas le plus fréquent), est particulièrement rapide, le malade pouvant cesser de souffrir dès le lendemain de l'intervention. Evidemment, la déprivation androgénique ne peut résoudre à elle seule les problèmes mécaniques et l'hormonothérapie doit s'intégrer à une discussion pluridisciplinaire (ex : décompression chirurgicale d'une compression médullaire ou radiothérapie osseuse antalgique).

Les analogues de la LH-RH (sous couvert dans un premier temps d'un anti-androgène) réalisent la même castration, mais de façon plus lente, plus élégante et plus coûteuse. Le traitement doit être poursuivi indéfiniment, même en cas d'hormono-indépendance, car, sinon, on verra une recrudescence des éléments hormono-dépendants de la tumeur. Les effets secondaires sont identiques à ceux d'une castration (bouffées de chaleur, perte de la libido, impuissance, modifications générales).

Les oestrogènes sont peu prescrits (en raison de leur risque cardio-vasculaire). Ils sont pourtant bien utiles parfois, notamment en période aiguë à fortes doses (perfusions de ST 52) : là encore, l'hormonothérapie ne s'oppose pas à un geste utile local.

Au cours d'essais comparatifs, chez les malades métastatiques, les anti-androgènes ont été trouvés moins actifs que les agonistes de la LH-RH ou la castration.

Par contre, ils ont un rôle intéressant, bien que court, en seconde ligne, lorsque les cellules cancéreuses deviennent hormono-indépendantes.

Il n'a pas été démontré de façon claire que la déprivation hormonale totale (castration + anti-androgènes) était supérieure à la castration simple. De même, des essais ont été faits de traitements intermittents par analogue de la LH-RH dans le but de 're-sensibiliser' les cellules devenues résistantes. Ces essais sont peu concluants.

En général, l'hormono-dépendance d'un cancer de la prostate est supérieure à un an. Cependant, certains cancers (notamment les peu différenciés) sont totalement résistants, d'autres au contraire vont être sensibles pendant de nombreuses années.

Dans le cancer du corps de l'utérus

Les progestatifs sont utilisés dans les formes métastatiques de cancer du corps de l'utérus. Ils n'ont pas d'efficacité particulière en adjuvant du traitement radical initial (hysterectomie totale +/- radiothérapie ou curiethérapie vaginale).

Lors de la survenue de métastases (moins de 20% des malades), on institue un traitement par fortes doses de progestatifs, et on obtient environ 30% de réponses de durée parfois prolongée.

Ce traitement est en général bien toléré (risque d'embolies).

Dans le cancer de la thyroïde métastatique

Le traitement par l'iode radio-actif permet une radiothérapie intersticielle spécifique des métastases. Une fréination de l'axe thyréotrope est poursuivie de façon continue.

On recherche donc par une dose traçante (cf. page suivante) si les métastases fixent, et on traite par une forte dose (environ 100 mCi) d'Iode 131 le malade, en chambre protégée.

Malheureusement, au bout d'un certain temps (souvent très long - en terme d'années), les métastases finissent par devenir indifférenciées et le traitement par l'iode 131 devient inactif. Par ailleurs, la répétition de doses fortes finit par entraîner une fibrose dans les organes sensibles (comme par exemple au niveau des métastases pulmonaires).

sources: http://www.oncoprof.net